主持人：观众朋友们，大家好！欢迎收看新一期的《在线访谈》。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。党的十九大以来，医疗保障部门按照党中央部署，深化医疗保障制度改革，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

不久前，我们广泛收集了市民朋友们对医疗保障方面关心关切的热点问题，并进行了梳理汇总。今天，我们有幸邀请到区医保分局副局长、三级调研员陈宁康走进演播室，与我们面对面交流市民朋友们最关心的医保热点问题，让广大市民朋友们能更全面地了解与我们切身利益息息相关的医保知识。

陈宁康：主持人好，各位市民、网友们大家好！很荣幸做客本期节目，与各位交流沟通医保方面热点问题。在党中央、国务院坚强领导下，我国已基本建立起覆盖全民的多层次医疗保障制度体系，实现“中国医保，一生守护”的目标，有力保障广大群众看病就医的切实需求。近年来各级医保部门也在不断出台新政策、新举措，进一步推动医疗保障事业高质量发展，同时我们也收到很多群众对于医保政策方面的疑问，今天借此机会我将与各位较为全面地分享交流与每个人息息相关的医保政策知识。

主持人：非常欢迎陈局长来节目做客。首先请陈局长给我们简单介绍一下医疗保障的具体内涵，都包含哪些内容？

陈宁康：好的，主持人。长期以来，广大群众形成的惯性认知，认为“医保”就是“医疗保险”，其实现在“医保”的概念已经扩展为“医疗保障”，以我们部门的职能为例，医疗保障部门不仅负责基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及长期护理保险等医疗保障制度的落实，还负责医疗服务项目价格、药品（医用耗材）招标采购的管理，也就是影响参保群众医疗费用支出的医疗服务收费、药品（医用耗材）价格及医保报销政策都是医疗保障部门职能范畴。

主持人：好的，谢谢陈局长的介绍。刚才您提到我国已基本建立起覆盖全民的多层次医疗保障制度体系，也就是说几乎人人都有医保，那么对于我们每个人来说，我们应该如何准确、规范用好医保，保障我们的切身利益呢？

陈宁康：谢谢主持人的提问，对于每名参保人来说，首先需要了解“医保怎么交？医保怎么用？医保怎么报？”这三方面问题。

首先，医保怎么交？我们每个人都应该参加基本医疗保险，参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险、长期护理保险。目前南京市基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险，全市用人单位职工都应该参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保），由用人单位统一办理参保登记，按月缴费，缴费由用人单位与参保职工按比例分担。灵活就业人员也可以自己参加职工医保，个人按月缴费。职工依法办理退休后，职工医保满足男性缴满25年、女性缴满20年的，可办理医保退休，无需再缴费，享受职工医保退休待遇；无用人单位的居民参加城乡居民基本医疗保险（简称居民医保），居民医保由个人办理参保登记，每年集中缴费期可选择线上缴费或银行代扣的方式缴费，费用一年一交，居民医保不办理退休。

其次，医保怎么用？简单来说就是参保人应在医保定点医药机构持医保凭证就医购药。医保实行医药机构定点管理，只有申请纳入医保定点的医药机构才能够使用医保结算费用，在非医保定点医药机构发生的医药费用，医保不予报销。医保凭证能够刷医保的卡或者码，各参保人在定点医药机构刷卡、刷码或者刷脸结算的医药费用，医保报销部分直接减免，无需再办理报销手续，未使用医保凭证结算的医药费用，医保原则上不予报销。

最后，医保怎么报？医保报销一直以来都是广大群众最关心的问题，医保报销需要综合医保范围内费用、起付标准、报销比例共同计算。医保范围内费用指符合国家和省医保部门制定的医保药品目录、医疗服务项目目录、耗材目录的医疗费用并去除个人自付后的部分，起付标准即俗称的报销门槛线，报销比例根据医疗机构等级、费用段的不同来确定。最终医保报销金额的计算为：医保报销费用=（医保范围内费用-起付标准）×报销比例。

主持人：谢谢陈局长的分享，让我们对医保的基本知识有了初步认识。近年来，国家进一步深化医疗保障制度改革，扩大了保障范围，进一步减轻了群众就医负担。请陈局长给我们介绍一下，在减轻参保人就医负担方面，医保部门都有哪些具体的举措？

陈宁康：好的。在减轻群众就医负担方面，国家、省、市医疗保障部门通过推行药品（医用耗材）集中带量采购、医保支付方式改革，建立居民医保高血压糖尿病门诊用药保障制度、职工医保门诊共济制度等政策措施，来逐步降低参保群众的就医、购药费用。可以简单概括为“降药价、控费用、提待遇”三个方面。

一是“降药价”。2018年11月经中央深改委审议通过，在北京、天津、上海、重庆4个直辖市及沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作，简称“4+7”试点。该试点是通过公立医疗机构组成采购联盟，估算采购基础量，对通过一致性评价的仿制药和原研药进行集中招标，实现大幅降价，也就是“以量换价”。2019年9月起，“4+7”试点扩围到全国范围，所有公立医疗机构全部纳入国家组织药品集中采购和使用的范围，由国家医保局统一组织药品招标工作，促使药品大幅降价。同时按照国家医保局的部署安排，各省医保部门也相继组织本省、跨省联盟的药品集中采购工作。截至目前，江苏省已累计执行国家组织药品集中采购及省级（跨省联盟）药品集中采购近800种常用药品，药品价格降幅最高达90%以上，有效降低了参保群众用药的支出。此外，国家、省、市医保部门还组织开展了多批次医用耗材带量采购，覆盖多种医疗服务常用耗材，进一步减轻了就医群众的医疗服务费用。

二是“控费用”。按照国家医保局相关部署要求，我市自2022年起实施按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费改革，简单来说就是改变原来定点医疗机构住院费用按项目结算的传统方式，采取按照住院病人疾病诊断进行病例分组，同级医院同组病例以相同的病组点数计算病组费用，来向医院结算医保基金。DRG付费是医保部门与医院之间的基金结算，住院病人与医院之间的医疗费用结算不受影响。DRG付费的实施，促使各定点医院加强住院内控管理，减少过度检查、过度诊疗、过度用药的发生。我区自实施DRG付费方式改革以来，全区住院次均费用下降约9%，降低了住院病人的医疗费用支出，同时也促使医院通过加强内控实现医保基金结余，达成了医、保、患三方共赢的目标。

三是“提待遇”。各级医保部门成立以来，致力于完善医疗保障制度，不断提高医疗保障水平。按照国家、省医保部门统一部署，我市先后推行实施居民医保高血压、糖尿病用药保障机制（简称居民“两病”）、职工医保门诊共济保障制度（简称职工门诊共济）。针对居民常见的高血压、糖尿病病种，为缓解患病居民用药负担，我市2020年起实行居民“两病”政策，对于患有“两病”其中一个病种的居民，经认定后门诊统筹年度报销额度由300元提高至800元，同时患有两个病种的，门诊统筹年度报销额度提高至1200元，有效降低患病居民的用药费用；2023年起，我市实施职工门诊共济制度，取消原职工医保的门诊统筹起付线，并将门诊统筹范围内费用提高到15000元。职工门诊共济在提高职工医保待遇的同时，还扩大了职工医保个人账户的使用范围，参保职工可以将自己的个人账户余额共济给亲人使用。近年来，共济范围已扩大到参保职工的祖父母（外祖父母）、父母、子女和孙子女（外孙子女），进一步激活了职工医保个人账户的沉淀余额，减少了参保居民个人自付的现金支出。

主持人：谢谢陈局长刚才的介绍，可以看到现在我们参保人的待遇越来越好，幸福感和获得感是越来越强了。而且这几年，我们参保人医保就医也越来越便捷了，还请陈局长再给我们介绍一下相关情况。

陈宁康：好的，近几年，我们医保部门不仅仅是提高了参保人员待遇，降低了医疗费用负担，在我们个人医保就医方面也推行了一系列措施，让就医体验越来越好。

一是进一步加强异地就医直接结算。部分参保人的实际工作地、居住地不是医保参保地，特别是很多老年朋友由于子女都在外地工作，会投奔子女生活在外地生活。在过去对于很多参保人来说在外地使用医保结算比较不便，日常门诊就医和买药无法使用医保。近年来在国家医保局的大力推动下，异地就医直接结算的范围进一步扩大，很多地区住院、门诊、买药都已经可以异地医保结算，参保人只需要办理异地就医备案即可。我市参保人异地就医备案分为三种情形：异地长期居住的，凭居住证明办理备案，有效期一年，异地就医报销政策按照我市医保报销政策执行。如果没有相关居住证明的，也可以进行承诺制备案，一个月内补齐证明材料，未补齐的一个月后备案失效；临时外出的，无需相关证明即可办理异地就医备案，有效期六个月，但是异地就医报销政策在我市医保报销政策基础上降低20个百分点；异地转诊的，需凭我市三甲医院盖章的转诊申请表办理异地就医备案，报销政策较南京市医保报销政策降低10个百分点。各位参保人需要在省内异地就医的，可以通过“我的南京”—“医保服务”办理异地就医备案。需要跨省就医的，建议通过“江苏医保云”APP办理异地就医备案。

二是进一步丰富多种医保结算方式。过去我们要使用医保结算，必须要携带实体卡，现在，我们可以支持多种医保结算方式。一种仍然是使用实体卡结算，我们南京市能够进行医保结算的就是市民卡，目前已经更新到第三代市民卡了，如果各位朋友还有在使用第二代市民卡的，根据需要可适时更换，可以携带本人身份证到区市民中心3楼或者各大主要国有银行咨询办理；第二种就是刷码结算，使用医保电子凭证（也叫“医保码”）在定点医药机构刷码。刷码结算更为便捷，出门就医购药不需要带卡，只要智能手机即可，参保人可以通过微信或者支付宝搜索“医保电子凭证”，首次使用需要激活申领，申领后即可展码使用，其医保结算功能与实体卡一致；第三种是刷脸结算，参保人到定点医药机构医保就医、结算，直接在收费窗口的医保刷脸机器前刷脸即可实现医保结算。目前医保刷脸结算与医保电子凭证绑定，没有激活医保电子凭证的，首次进行刷脸结算时要先行激活医保电子凭证。目前我区医保刷脸结算已基本覆盖所有定点医药机构。欢迎各位朋友使用和体验。

三是进一步推进就医结算流程简化。近年来，医保部门还对医保挂号、缴费、报销等流程进行简化。过去我们必须到医院门诊收费窗口才能使用医保挂号，现在医保移动支付实现在手机上直接进行医保挂号的操作，参保人无需到医院缴费窗口，在任何地方都可以使用手机完成挂号缴费。我市参保人可以通过“南京医保”微信公众号的“医保智捷付”模块选择相应的医院进行门诊挂号缴费，同时“医保智捷付”挂号后门诊医生开的缴费单也可以在该模块内直接医保缴费，省去到缴费窗口排队的时间。目前我区已有区人民医院、区中医院、区妇幼保健院三家医院开通“医保智捷付”；为进一步方便投保群众办理“南京宁惠保”的费用理赔，省去投保人通过手机端上传费用票据、病历材料的时间精力，医保部门推动三级医院开通“南京宁惠保”直接结算。投保人在相关医院使用医保就医结算的，达到“南京宁惠保”理赔标准的费用，与医保报销同步结算，无需个人再进行办理。目前我区人民医院已开通“南京宁惠保”直接结算。

主持人：谢谢陈局长详细的分享。随着医保待遇水平的逐步提高和就医结算更加便捷，给我们医保基金的安全使用也带来了挑战。陈局长，医保基金的安全使用关系到参保人员的切身利益，能否请陈局长更深入地介绍一下保障医保基金安全的重要意义？

陈宁康：好的。为什么说医保基金安全关系到广大参保人的切身利益呢？因为我们医保基金运行的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，也就是说我们医保报销政策怎么制定取决于医保基金一共有多少钱，根据实际的医保基金总量来确定能够报销多少钱。为了确保医保基金的运行安全，按照国家医保局要求，各地方医保基金还要有一定时期的备付能力，也就是即使一段时间内所有参保人医保一分钱都不交（比如新冠肺炎期间，医保部门曾出台减征、缓征的政策），也要保证医保基金足够报销，具有较强的抗风险能力。因此我们要保证医保基金运行的安全、健康，就必须要防止别有用心的人通过违法违规手段骗取、套取医保基金，严防医保基金流失，让每一分医保基金都用在真正有需要的群众身上。

为了保障医保基金的安全使用，我们医保部门自成立以来就把医保基金监管作为首要任务，常态化开展定点医药机构监督检查，推进医保基金线上线下、事前事中事后全流程监管，持续加强对违法违规行为的打击力度，营造医保基金安全使用的社会氛围。

一是加强医药机构规范管理。我市实行定点医药机构总量控制，严把医保定点准入关口，推进定点医药机构合理布局。围绕规范使用医保基金、加强药品追溯码应用、落实医药集采政策等重要内容开展定点医药机构规范化培训，加强违规案例剖析学习和警示教育。落实定点医药机构医师记分管理，对医师违规使用医保基金的行为予以扣分。不定期开展远程住院查房、药师查岗，监督定点医药机构规范开展医药服务。

二是加强医保基金监督检查。每年开展定点医药机构全覆盖现场检查，每年聚焦不同项目、科室及负面清单全面开展定点医药机构自查自纠工作，督促主动退回违规使用医保基金。按照上级下发各类疑点数据、群众举报问题等开展各类专项检查行动，重点整治违规收费、“回流药”、挂床住院等问题，全区定点医药机构医保基金使用行为逐步规范。

三是加强参保人员案件办理。在监督定点医药机构医保基金使用行为的同时，我们医保部门也对参保人员医保基金使用情况进行监管，对于发现的个人违法违规使用医保基金的行为，也依法依规采取追回医保基金、罚款、暂停医保结算的处罚，涉嫌欺诈骗保的移交司法机关严肃处理。2024年，我们与公安部门共同办理一起利用医保报销开药倒卖药品的欺诈骗保案件，当事人最终被判处有期徒刑。今年，我市查获的一起倒卖药品的欺诈骗保案件，涉及我区的一名参保人员，我们将依法依规予以罚款、暂停医保结算等处罚。

在此，我们请各位观众朋友要提高规范使用医保基金的意识，帮助我们共同监督定点医药机构，同时也要自觉与违法违规行为划清界限，共同守护好医保基金的安全。