******工程有限公司 “2.22”坍塌事故调查报告

2023年2月22日15时左右，位于南京市六合区雄州街道龙虎营社区的******工程有限公司铝合金门窗组装调试车间厂房钢结构隔层发生坍塌，坍塌的钢结构隔层当场压住下方作业的林**（男，49岁，六合雄州人）、盛**（男，27岁，六合雄州人），致使盛**重伤、林**轻伤，后被送往六合区人民医院抢救。盛**因伤重不治，于2023年2月22日下午17时30分死亡。林**经治疗后现已出院。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、雄州街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故厂房基本情况

2019年，戴**将购买的原龙虎营村学校房舍改建成高度7.0米，跨度11米的钢结构厂房。2020年2月22日戴**与******装饰有限公司总经理、法定代表人卢**双方以个人名义签订《房屋租赁合同》，卢**租用该房屋作为******装饰有限公司铝合金门窗加工车间。

2020年7月，戴**与卢**协商，戴**在该房屋（已作为******装饰有限公司铝合金门窗加工车间）的内部搭建钢结构隔层（距室内地坪高度3.7米）和房屋室外搭建钢结构顶棚（距室外地面高度6.0米）。2020年10月12日，戴**与卢**双方以个人名义签订了《房屋租赁合同补充协议》，该协议中按原合同计算租赁面积，并明确卢**（乙方）不得使用钢结构隔层。

（二）事故单位基本情况

事故发生单位：******装饰有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：320万元整；住所：南京市六合区雄州街道龙虎营村****号；法定代表人：卢**；成立日期：2020年11月18日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：许可项目：建设工程设计；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：门窗制造加工；金属门窗工程施工；金属制品销售；建筑装饰材料销售；门窗销售；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告制作；第一类医疗器械生产；第一类医疗器械销售；金属材料销售；建筑陶瓷制品销售；日用玻璃制品销售；卫生洁具销售；电子产品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）厂房出租方基本情况

厂房出租方：戴**，女，自然人，1965年10月2日出生，58岁，身份证号：320123********，户籍地：南京市六合区玉带镇三教村华庄**号，无业。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

******工程有限公司擅自使用铝合金门窗组装调试车间厂房钢结构隔层，在钢结构隔层上堆放重量约10吨的铝合金型材（堆放时间为坍塌事故发生前2-3天），致使与水平梁（[16a槽钢）拉结的斜拉杆‘S’型花篮拉钩变形、断裂，于2023年2月22日下午15时左右发生坍塌事故。事故发生时，操作工林**在钢结构隔层下方制作门窗，仓库保管员盛**正往车间运送五金件，听到上方隔层发出异响后，林**向车间墙角逃生、盛**向调试车间门口逃生，后林**被坍塌的钢结构隔层刮伤，而盛**被当场压住。林**立刻拨打了110报警电话并立即告知总经理卢**，卢**拨打了120急救电话并赶到现场试图用角磨机割开铁皮和槽钢对盛**进行施救。后110、119、120救援、救护人员依次到达现场，119救援人员救出了盛**，120救护车将其送至区人民医院抢救。2023年2月22日下午17时30分左右盛**因伤重不治死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、雄州街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求******工程有限公司立即停止生产经营活动并开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：盛**，男，1996年4月11日出生，27岁，身份证号：320123********，户籍地：南京市六合区雄州街道台园社区盛家凹**号，系******工程有限公司仓库保管员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失110万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

（1）******工程有限公司总经理卢**，作为本单位的主要负责人，擅自使用厂房钢结构隔层并堆放重物，未落实安全管理职责，对作业现场检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一。

（2）******工程有限公司对作业现场安全管理不到位，未能及时制止在钢结构隔层堆放铝合金型材，未督促从业人员按照操作规程作业，对从业人员的安全教育流于形式，是造成事故发生的原因之一。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）******工程有限公司总经理卢**，作为本单位的主要负责人，擅自使用厂房钢结构隔层并堆放重物，未落实安全管理职责，对作业现场检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

（二）******工程有限公司对作业现场安全管理不到位，未能及时制止在钢结构隔层堆放铝合金型材，未督促从业人员按照操作规程作业，对从业人员的安全教育流于形式，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有一定责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）******工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一是加强企业隐患排查并及时消除，制定完善的操作规程并督促作业人员严格执行；二是加强对企业员工的安全生产教育培训，采取有效措施督促员工佩戴相应劳动防护用品，确保生产安全；三是制定符合规范和企业实际情况的生产安全事故应急救援预案并开展演练，保证发生突发情况后员工能够快速有效应对。

（二）雄州街道办事处要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作，尤其是辖区内中小型企业的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要加大安全生产检查处罚力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时报送街道以及区相关主管部门进行处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为横梁街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。

南京市六合区人民政府******工程有限公司“2.22”事故调查组

               2023年3月22日

******有限公司“5.1”高空坠落事故调查报告

2023年5月1日9时左右，在位于雄州南路******施工现场，******有限公司工人赵**（男，43岁，安徽宿州人）在未规范佩戴安全绳的情况下，前往应急物资钢结构大棚棚顶拖拽楼层板彩钢瓦，作业过程中不慎踩空，致使其失去重心仰倒，从高约8米的棚顶坠落至地面，后第一时间被送至江北人民医院进行抢救，5月3日，赵**抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、****局等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位为：******有限公司，于2014年*月**日成立；公司注册地址：南京市浦口区星甸街道****号；注册资本：300万元；统一社会信用代码：9132011*******；建筑业企业资质证书编号：D332******；资质类别及等级：施工劳务（不分等级）；法定代表人：**；经营范围：市政公用工程、公路工程、土石方工程施工；建筑材料、环保专用设备、五金销售；园林绿化工程设计、施工；机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）发包方基本信息

施工发包单位为：******，于19**年**月**日成立；单位注册地址：南京市江北新区******号。该单位隶属于*******。

（三）工区大棚房屋施工基本情况

********大棚建设工程施工内容为在**工区建设约700平方米的大棚，用于保障****日常养护设备、应急设备物资摆放和维护。2023年1月10日通过竞争性谈判方式选定******有限公司为施工方，1月11日******与******有限公司就**工区大棚建设工程签订了《合同协议书》，合同总价为57.27万元，计划工程期限为2023年1月12日至2023年2月10日，实际开工日期以甲方开工令为准。

（四）安全生产协议签订情况

2023年1月11日******与******有限公司签定了《**工区大棚建设工程安全生产责任协议书》，双方在协议中第二项约定“乙方应对工作地段采取的安全技术措施、工作班人员状态以及施工中的安全责任负责；如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由乙方承担所造成的经济损失及法律责任”。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月1日7时30分左右，在位于雄州南路******施工现场，******有限公司工人廖**和赵**登至高约8米的钢结构大棚棚顶，开始对应急物资钢结构大棚棚顶进行彩钢瓦铺设，9时左右，廖**在前固定彩钢瓦，赵**在后搬运楼层板彩钢瓦，但身上佩戴的安全绳未固定，期间不慎踩空失去重心仰倒，从大棚顶坠落至地面。廖**发现后立即拨打了110报警电话和120急救电话，并向公司领导汇报了现场情况。救护车到达后第一时间将赵**送至江北人民医院进行抢救，5月3日，赵**抢救无效死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。

（二）事故救援处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求******有限公司立即停止施工开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：赵**，男，43岁，身份证号：342201******；户籍地址：安徽省宿州市埇桥区朱仙庄镇塔桥村******号，系建筑个体从业人员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失140万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者赵**安全意识淡薄，在未规范佩戴安全绳情况下登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）******有限公司总经理兼安全管理人员**，作为施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，对作业现场安全生产状况监督检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的主要原因。

（2）******负责人***，作为建设单位的主要负责人，未督促施工单位严格按照规范要求进行作业，对作业现场检查、监督不到位，是造成事故发生的原因之一。

  （3）******常务负责人***，作为建设单位的项目负责人，未落实安全管理职责，对施工单位作业现场检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，纠正违章作业行为，是造成事故发生的原因之一。

（4）******有限公司对施工作业现场安全管理不到位，未严格落实安全生产规章制度和操作规程，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，对从业人员的安全教育流于形式，是造成事故发生的原因之一。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）死者赵**安全意识淡薄，在未规范佩戴安全绳情况下登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，是造成此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

（二）******有限公司总经理兼安全管理人员**，作为施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，对作业现场安全生产状况监督检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时纠正制止，是造成事故发生的主要原因，对事故负有主要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。

（三）******负责人***，作为建设单位的主要负责人，未督促施工单位严格按照规范要求进行作业，对作业现场检查、监督不到位，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有领导责任。建议南京市******依据有关规定对其进行处理并报送区应急管理局备案。

（四）******常务负责人***，作为建设单位的项目负责人，未落实安全管理职责，对施工单位作业现场检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，纠正违章作业行为，是造成事故发生的原因之一，对事故发生也负有责任。建议南京市******依据有关规定对其进行处理并报送区应急管理局备案。

（五）******有限公司对施工作业现场安全管理不到位，未严格落实安全生产规章制度和操作规程，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，对从业人员的安全教育流于形式，是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有一定责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）责令******有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。加强作业现场的安全管理，严格落实现场防护工作，切实履行安全交底制度，告知从业人员作业现场存在的危险因素及事故隐患防范措施，要按照法律、法规要求对从业人员开展有针对性的安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度及操作规程，增强从业人员安全生产意识。落实作业现场登高作业、警示标识、脚手架、防护网、临时用电、吊装作业的安全检查，杜绝违章违规作业的现象发生。

（二）******应针对本次高处人员坠落事故举一反三，广泛宣传教育，认真吸取事故教训，深入开展反“三违”专项行动，坚决杜绝违章冒险作业。严格执行危险作业审批制度，强化作业过程监管，积极定期开展隐患排查治理，加强对施工单位人员的安全教育培训，增强作业人员的安全意识，确保施工现场安全，持之以恒的把安全管理工作做细致。

（三）南京市******要进一步严格落实系统内监管责任，加强安全生产监管力度，尤其是下属单位房屋翻建等施工项目的安全监管。深入推进系统内重大事故隐患专项排查整治行动，加大安全生产检查力度，选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时处置，倒逼下属单位落实安全生产主体责任。要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升下属单位负责人的安全生产意识，改善全系统安全生产状况，认真履职尽责，坚决遏制和杜绝安全生产事故发生。

南京市六合区人民政府“5.1”事故调查组

              2023年6月29日