2025年4月12日10时57分左右，在位于**街道**开发区****号房屋维修施工现场，南京振利越建筑安装有限公司工人张**，男，66岁，六合横梁人，在维修房顶时不慎从约8米高的屋顶坠落，120救护车将其送至区人民医院抢救，后张**经抢救无效死亡。

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，六合区人民政府成立由六合区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、**街道办事处组成南京振利越建筑安装有限公司“4.12”高空坠落事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）项目基本情况

2025年3月16日，南京***有限公司与南京振利越建筑安装有限公司签订了《厂房屋面维修承包合同》，将南京***有限公司原厂房换彩钢瓦及天沟女儿墙粉刷项目承包给了南京振利越建筑安装有限公司，工期60天，合同总价32.8万元，厂房屋面翻新面积约4000平方米。南京***有限公司施工管理领导：厂长刘**；施工安全管理人员：后勤主管唐*。南京振利越建筑安装有限公司施工负责人（实际控制人）：卢**。

双方签订的主合同第七条为安全施工条款：“乙方应严格按安全施工的有关要求进行施工，承担由于自身施工造成事故的责任和因此发生的费用，非乙方责任造成的损失和事故，由责任方承担”。

（二）事故发生单位基本情况

事故发生单位：南京振利越建筑安装有限公司（以下简称振利越公司）；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：200万元整；住所：江苏省南京市六合区雄州街道雄州东路168号101-49室；法定代表人：郑*；成立日期：2023年9月13日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）； 一般项目：住宅水电安装维护服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；工程管理服务；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；安防设备销售；消防器材销售；金属制品销售；环境保护专用设备销售；五金产品零售；五金产品批发；劳务服务（不含劳务派遣）；金属结构销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）建设单位基本情况

建设单位：南京***有限公司；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；住所：南京***产业集中区**号（六合区境内）；法定代表人：侯**；成立日期：2010年10月19日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：家具、家居用品、门窗、金属制品、五金及配件加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月11日，南京***有限公司厂长刘**、后勤主管唐*在接到街道大风天气预警信息后要求南京振利越建筑安装有限公司施工人员将屋面新换的彩钢瓦压实固定好，以防被大风吹落。 4月12日早晨，唐*发现屋面有一块新换的彩钢瓦被风吹开，在请示厂长刘**后与振利越公司负责人卢**联系要求其前来处理。在唐*多次催促后，因彩钢瓦尺寸较大一人难以移动，卢**联系了住在南京***有限公司附近的小工张**一同前往。卢**通过微信告知唐*已到达厂区，唐*未到现场。之后卢**从厂房东门坐升降机、张**顺着厂房专门检修屋顶和楼梯的爬梯上到屋顶，二人在屋顶均无佩戴安全帽和安全绳等防护措施，振利越公司也未安排人员在旁进行安全监护。10时57分左右卢**、张**抬着瓦片将其复位后，卢**让张**顺着天沟前往到东面临时通道升降机附近。卢**爬到女儿墙附近的时候回头观望，发现张**不在屋面上，卢**立即回到屋面上查看，发现张**经过的彩钢瓦上有个大洞，张**已经从洞口掉落地面。

（二）事故救援情况

卢**看到张**躺在厂房地面上，立刻大声呼喊请下面南京***有限公司的工人拨打120急救电话，卢**下到地面后也拨打了120急救电话。此时张**平躺在地，耳朵出血，唐*在120电话接线急救人员的指导下正对张**做心肺复苏。卢**随即到南京***有限公司厂区门口等待、引导救护车，15分钟后救护车到达现场将张**送到六合区人民医院抢救。11时40分左右医院宣布张**抢救无效死亡。

（二）事故处置情况

接事故报告后，区公安分局、应急管理局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求振利越公司立即停止施工并开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，安抚亲属、消解矛盾，保证社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：张**，男，66岁，身份证号：320123*********17；户籍地址：南京市六合区**街道**中心社区小张花**号，系振利越公司小工（未签劳动合同）。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约122万元人民币。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）死者张**安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，从高约8米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）现场安全管理不到位。施工方负责人卢**在公司无建筑业企业资质的情况下承揽屋面维修工程，且现场履行安全生产职责不到位，作业过程中未提供并监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护用品，未安排人员进行现场安全监护。发包方后勤主管唐*事故发生时未在现场进行安全监督。

（2）事故隐患排查治理不到位。作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案，现场未设置高空坠落防护措施。发包方、施工方没有采取技术、管理措施及时发现并消除事发区域存在高空坠落的事故隐患。

（3）安全生产教育培训不到位。振利越公司对登高作业等规章制度的安全培训教育流于形式，未确保工作人员具备必要的安全生产知识，了解事发区域可能存在的高空坠落安全风险。

（二）事故性质

综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

南京振利越建筑安装有限公司，未依法履行安全生产主体责任，未开展从业人员安全教育培训，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和第四十四条有关规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其进行行政处罚。

（二）对相关责任人的处理建议

（1）张**，振利越公司小工，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全绳，无任何防护措施下进行登高作业，且对作业现场存在的危险因素辨识不足，对事故发生负有主要责任，鉴于其在本起事故中死亡，故免于追究责任。

（2）卢**，振利越公司负责人（实际控制人），在公司无建筑业企业资质的情况下承揽屋面维修工程，且履行安全生产职责不到位，未督促、检查工人作业时的安全生产工作，施工前未按规定对作业人员进行安全教育培训，作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案，未在现场设置高空坠落防护措施；施工过程中未提供并监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护用品，未安排人员进行现场安全监护，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法追究其相关法律责任。

（3）唐*，南京***有限公司后勤主管，作为项目发包方安全管理人员排查该项目的安全生产事故隐患不力，未尽到审查施工单位资质的义务，未对现场进行监督检查，对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止，对事故的发生负有监管责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行行政处罚。

（4）刘**，南京***有限公司厂长，作为项目发包方负责人，未严格履行安全管理职责，对承包单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）南京***有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。一是建议立即解除与振利越公司施工合同，选取安全管理规范的公司继续实施屋顶翻建工程，并规范施工行为，加强屋面施工隐患排查，制定完善施工方案；二是加强对施工人员的安全生产教育培训，采取有效措施督促施工人员佩戴相应劳动防护用品，确保施工安全。

（二）振利越公司要切实履行安全管理职责，落实安全生产责任。在今后的施工项目中要加强对施工现场监督管理，安排专门人员进行现场安全管理；施工前要做好作业人员安全教育培训，制定详细的施工方案并进行隐患排查；施工过程中严格监督作业人员佩戴安全绳、安全帽等防护措施，保证作业现场施工安全。

（三）**街道要进一步严格落实属地监管责任，加强安全生产监管工作，尤其是辖区内房屋翻建等施工的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作，确保按时完成各项整治工作任务；二要选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查，发现问题隐患及时要求整改，并报送区相关主管部门，倒逼企业落实安全生产主体责任；三要开展常态化宣传培训，通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识，改善辖区企业安全生产状况，为**街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。

南京市六合区人民政府 “4.12”事故调查组